Schouderklachten

 

Het schoudergewricht

schouder1

De schouder is een complex gewricht. De structuur van het gewricht laat toe om onze handen in alle richtingen te bewegen. Door de zeer uitgesproken beweeglijkheid van het gewricht kan er een grote mate van instabiliteit ontstaan, maar zolang alle componenten normaal functioneren kan de schouder perfect bewegen, zonder pijn en in alle richtingen. Als een van de componenten niet optimaal functioneert, wordt het gewricht zeer kwetsbaar voor letsels en kunnen er problemen optreden die het normale functioneren plots veel moeilijker maken.

 

Botten

schouder2

De schouder bestaat uit drie beenderen: het schouderblad (scapula), het bovenarmbeen (humerus) en het sleutelbeen (clavicula). Deze botstructuren bewegen ten opzichte van elkaar als het schoudergewricht geactiveerd wordt bij bepaalde bewegingen. De bewegingen die de schouder maakt zijn:

  • Elevatie (het omhoog trekken van de schouders).
  • Depressie (het omlaag halen van de schouders, armlaten hangen).
  • Retractie (de schouderbladen naar elkaar toe bewegen).
  • Protractie (de schouderbladen van elkaar af bewegen).
  • Anteflexie (het voorwaards heffen van de bovenarm).
  • Retroflexie (het naar achteren bewegen van de bovenarm).
  • Abductie (het naar buiten bewegen van de bovenarm).
  • Adductie (het naar binnen bewegen van de bovenarm).
  • Exoratatie (het naar buiten draaien van de bovenarm).
  • Endorotatie (het naar binnen draaien van de bovenarm).

 

Labrum

Op de rand van het glenoid ligt het labrum, een stevige ring van kraakbeen die het oppervlak van het glenoid, dat vlak is, een grotere diepte geeft. Het labrum is een rand van zacht materiaal dat bestaat uit kraakbeen en bindweefsel. Het zachte materiaal van het labrum kan klem komen te zitten tussen het glenoïd en de kop van het bovenarmbot (humerus). Als dat gebeurt, kan het labrumweefsel scheuren.

 

Ligamenten

Er lopen een aantal banden (ligamenten) over het schoudergewricht. Deze zijn afwisselend gespannen en ontspannen, afhankelijk van de stand van de schouder. Zo is er in elke stand van de schouder wel een aantal ligamenten gespannen. Deze dragen bij aan de stabiliteit van de schouder. Het labrum en de ligamenten zorgen voor de passieve stabiliteit. Het labrum en de ligamenten kun je namelijk niet bewust aanspannen of ontspannen.

 

Spieren (rotator cuff)

schouder3

De rotator cuff is de naam van de spiergordel die wordt gevormd door vier spieren rond de schouder. De rotator cuff zorgt voor een actieve stabiliteit van het schoudergewricht en maakt bewegingen van de arm mogelijk. Actieve stabiliteit is het tegenovergestelde van passieve stabiliteit en wil zeggen dat deze stabiliteit te trainen/verbeteren is. Actieve stabiliteit wordt altijd door de spieren veroorzaakt. De rotator cuff bestaat uit de pezen van 4 spieren: de supraspinatus, de infraspinatus, de subscapulairis en de teres minor. Elke spier geeft een actieve stabiliteit tijdens een beweging. Zo is de supraspinatus betrokken bij abductie (het naar buiten bewegen van de bovenarm), de infraspinatus bij exorotatie (het naar buiten draaien van de bovenarm), de subscapularis bij endorotatie (het naar binnen draaien van de bovenarm) en de teres minor bij exoratotie.

 

Verschillende soorten letsels

Klachten rondom het schoudergewricht vallen onder de naam CANS (Complaines Arm Neck Schoulder). Deze term wordt in de medische wereld gebruikt voor alle klachten die dus te maken hebben met de arm, nek of schouder. De term CANS wordt gebruikt als klachtenomschrijving en het is dus geen diagnose. Vroeger werd de term RSI (Repetitive Strain Injury) gebruikt wat nu dus is verandert in CANS. CANS is op te delen in specifieke en a-specifieke CANS. Voor verdere uitleg hierover kunt u op link CANS klikken hieronder.

 

CANS (complaints arm neck shouder)

CANS staat voor Complaints of the Arm, Neck and/or Shoulder: klachten van de arm, nek en/of schouder. Klachten van de arm, nek of schouder kunnen het gevolg zijn van een duidelijke aanleiding en medisch aantoonbare afwijking. Er wordt dan gesproken van specifieke klachten. Er zijn 23 specifieke CANS. Slechts 3 op de 10 mensen heeft last van een specifieke klacht (CANS).

 

Symtomen

CANS ontwikkelt zich geleidelijk. Het sluipt er langzaam in. Het verloop is grofweg in drie fasen in te delen. De klachten die hierbij ontstaan zijn gelegen in de nek, de schouder, de armen en/of in de handen:

  • Fase 1: pijn tijdens het werk, lokale vermoeidheid, kramp, tintelingen en een doof gevoel. De klachten verdwijnen, als men stopt met werken, na enige rust.
  • Fase 2: ook pijn na het werk, irritatie aan pezen en spieren, prikkelingen, slapeloosheid, krachtsverlies. De klachten verdwijnen na een avond of een weekend rust.
  • Fase 3: zwelling, drukpijn, chronische pijn, functieverlies, veranderingen van huidskleur en temperatuur, doof en tintelend gevoel, aanhoudende en niet meer verdwijnende klachten en pijn zowel tijdens het werk als in de weekenden (pijn zowel tijdens het werk als in de vrije tijd).

 

Verschil CANS en RSI (Repetitive strain injury)

Veel mensen denken bij deze klachten aan RSI (Repetitive Strain Injury). De term RSI is onjuist omdat deze suggereert dat er een beschadiging (injury) is, maar hiervan is bijna nooit sprake. Daarnaast zijn ook de woorden ‘repetitive strain’ (herhaalde belasting) verwarrend. Klachten ontstaan soms helemaal niet door herhaalde belasting maar door constante belasting. Nederlandse behandelaars hebben in 2004 afgesproken voortaan de term CANS (Complaints of the arm, neck and/or shoulder, oftewel klachten van de arm, nek en/of schouder) te gaan gebruiken en te gaan werken volgens het CANS-model. CANS is een omschrijving van een klachtencomplex, in het model wordt stap voor stap gekeken welke specifieke klachten er zijn die bij een bepaalde aandoening passen of welke aspecifieke klachten er zijn. Op deze manier spreken behandelaars dezelfde taal en kan sneller duidelijk worden wat er aan de hand is en kan men daar sneller wat aan doen.

 

Diagnose 

CANS is net als RSI geen diagnose op zich, maar een typering voor werkgerelateerde aandoeningen die behandeling vragen. Het blijft belangrijk om een goede diagnose te stellen. Het CANS-model is daarvoor een hulpmiddel. Het CANS-model laat zien dat de klachten in te delen zijn in specifieke en aspecifieke CANS (als er geen afwijking aantoonbaar is).
Een aandoening is een specifieke CANS als deze te diagnosticeren is. Dit betekent dat op basis van onderscheidende kenmerken de diagnose reproduceerbaar gesteld kan worden. Op deze wijze heeft het panel 23 aandoeningen als specifieke CANS benoemd. Ze worden als afzonderlijke aandoeningen benaderd en behandeld en dus niet als één grote groep van klachten gezien.

 

Oorzaken

Er zijn verschillende soorten risicofactoren waardoor klachten aan de arm, nek en/of schouder kunnen ontstaan:

  • Fysieke (lichamelijke) belasting: door vaak dezelfde beweging te maken kan een spiergroep of een pees geïrriteerd raken. Continu kracht zetten of in een onnatuurlijke houding zitten of staan, kan ook een overbelasting van spieren veroorzaken.
  • Psychosociale belasting: een hoge psychische belasting (werkstress, werktempo, werkdruk, hoge mentale eisen) kan in combinatie met bijvoorbeeld een slechte werkorganisatie of verstoorde werksfeer leiden tot hogere spierspanning. Dit vergroot de kans dat een klacht voort blijft duren.
  • Persoonsgebonden factoren: waarschijnlijk spelen ook individuele factoren een rol, zoals een perfectionistische instelling en iemands fysieke en mentale belastbaarheid.
  • Klachten van de arm, nek en/of schouder komen vrij vaak voor bij mensen die administratieve werkzaamheden verrichten. Ook mensen in de industrie, vleessector of bouwnijverheid hebben klachten. Niet alleen het werk maar ook andere dagelijkse activiteiten, zoals het huishouden doen, het spelen van een muziekinstrument of tennissen, kunnen klachten bevorderen. Andersom kan ook: als men buiten het werk klachten krijgt, kunnen die ook op het werk storend zijn.

 

Epidemiologie

CANS komen steeds vaker voor. Uit onderzoek blijkt dat 20% van de werknemers in Nederland in een jaar regelmatig of langdurig CANS-klachten heeft. Volgens NIA-TNO hebben in Nederland 300.000 tot 400.000 mensen klachten die wijzen op CANS. In totaal zouden meer dan 2 miljoen werknemers risico hebben op deze aandoening.

 

Behandeling

Bij de behandeling moet rekening worden gehouden met de eerdergenoemde fases waar de aandoening zich in bevindt. In de eerste fase kan een patiënt op de werkvloer behandeld worden. In latere fasen zal dit thuis of op de praktijk door de fysiotherapeut moeten gebeuren. Ook moet er bij de behandeling niet alleen gekeken worden naar de klachten die er op dat moment zijn maar ook naar de oorzaak van de klachten:

Fase 1

  • Het werk terugdraaien qua intensiteit.
  • Inlassen van korte pauzes op gezette tijden.
  • Zo veel mogelijk repeterend werk voorkomen. Overmatige arm-/handbelasting voorkomen.
  • Gedoseerde rust.
  • Aanpassen van de werkplek.
  • Start gedragsveranderingen.
  • Sporten.

Fase 2

  • Werk tijdelijk stoppen (bv. een of twee maanden).
  • Daarna gelijkmatige opbouw van de belasting.
  • Aanpassen van de werkplek.
  • Meer pauzes inlassen tijdens het werk.
  • Sport en fysiotherapeutische fitness.

Fase 3

  • Gedragsveranderingen. Fase drie wordt op dezelfde manier behandeld als fase twee, alleen zal de patiënt voor langere tijd niet kunnen werken.

 

Fysiotherapeutische behandeling

De fysiotherapeut gaat ervan uit dat CANS een resultaat is van een verstoring in de balans van belasting en belastbaarheid. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen algemene en lokale belasting en belastbaarheid. Algemene belasting is de algemene lichamelijke en/of geestelijke belasting. Het vermogen van iemand om die belasting te dragen, wordt de algemene belastbaarheid genoemd. Lokale belasting is een mechanische, thermische of chemische belasting van weefsel op de plaats of regio van de stoornis. Lokale belastbaarheid is het vermogen van weefsels en organen om die belasting te kunnen dragen.

In de zoektocht waar het mis is gegaan, zal de fysiotherapeut in overleg met de cliënt het persoonlijke belasting-belastbaarheidsmodel in kaart brengen. Er wordt gekeken naar eventuele veranderingen in het houdings- en bewegingsgedrag en naar langdurig volgehouden eenzijdige houdingen en bewegingen. Eerdere ongevallen, stoornissen, aandoeningen of chirurgische ingrepen in het betrokken gebied geven een indicatie van de lokale belastbaarheid. De aard en de duur van activiteiten maar ook de belasting of druk die de persoon zelf ervaart zijn bepalend in de analyse. Signalen als de vatbaarheid voor virale infecties, ongewild gewichtsverlies, moeilijk kunnen concentreren en vermoeidheid kunnen ook duiden op een verstoring in de balans. Daarom wordt in de analyse ook aandacht geschonken aan de subjectieve (emotionele) beleving.
De lokale belasting kan (tijdelijk) te hoog zijn geweest. Er kan sprake zijn van overwerk en/of toegenomen werkdruk, moeten presteren onder tijdsdruk of moeten voldoen aan hooggespannen verwachtingen. Een verkeerde werkhouding kan ook aanleiding zijn tot klachten. Allerlei vormen van overbelasting kunnen in combinatie met andere factoren leiden tot klachten.

 

Wat doet de fysiotherapeut?

  • Analyse van de (specifieke) oorzaken van CANS-klachten: in overleg opstellen van een individueel plan met het oog op volledige re-integratie werk of andere activiteiten. Wanneer wenselijk of noodzakelijk: doorverwijzen naar andere deskundigen.
  • Begeleiden van oefeningen/ training met als doel: verbeteren van de (werk)houding en vergroten van de belastbaarheid van weefsel en organen.
  • Oefeningen en adviezen geven, waarmee je zelf aan de slag kunt.

 

Wat u kunt doen om CANS te voorkomen

Het voorkomen van CANS is niet altijd gemakkelijk. Men kan zoveel mogelijk maatregelen treffen om de risico’s te verminderen. Hieronder staat een aantal belangrijke preventieve tips:

  • Werkorganisatie: zorg er voor dat het werk dat u doet zo is ingedeeld dat er zo veel mogelijk afwisseling bestaat. Zo is het misschien mogelijk om typactiviteiten af te wisselen met andere activiteiten. Zo voorkomt u dat u te lang één en dezelfde activiteit uitvoert.
  • Werk en pauzes: zorg er voor dat het werk dat u doet niet te lang achter elkaar door gaat. Is dit niet te voorkomen, doe dan geregeld een paar oefeningen tussendoor. Ook is gebleken dat een persoon veel meer en beter kan presteren als deze gedurende het werk zo nu en dan een pauze neemt.
  • Werkdruk: probeer de werkdruk niet te hoog te laten worden. Dit kan bijvoorbeeld door goed te plannen zodat u niet teveel werk in een te klein tijdsvak hoeft te doen. Er zijn ook computerprogramma´s die om een ingestelde tijd een aantal oefeningen geven en je waarschuwen wanneer u te lang achtereen aan de computer hebt gezeten.
  • Werkplek: de werkplek moet goed zijn ingericht. Door een verkeerde houding kan er veel sneller CANS en ander klachten ontstaan dan bij een goed ingerichte werkplek.

Voor meer uitgebreide informatie verwijzen wij u naar www.rsi-vereniging.nl.

Impingement en luxaties

Wat is impingement?

Het schoudergewricht wordt hoofdzakelijk gevormd door het uiteinde van de bovenarm en een kom die hoort bij het schouderblad. Dit kogelgewricht is omgeven door een groep spieren (rotatorcuff) die instaan voor de beweeglijkheid van de schouder en ze houden de bol in het kommetje gedrukt.Telkens als de arm omhoog gaat, moeten deze spieren onder het dak van de schouder doorglijden. Die maneuvre loopt meestal goed door de aanwezigheid van slijmbeurs tussen de spieren en het ‘dak van de schouder’. Als de slijmbeurs of de pezen gaan ontsteken en opzwellen, glijd alles niet meer zo goed. Als dat het geval is, spreken we van een impingement of inklemming.

schouder4schouder5schouder6

 

 

 

 

 

 

 

 

Symptomen

  • Hevige pijn, telkens als de arm opgetrokken wordt.
  • Vaak is er ook ’s nachts pijn als gevolg van de ontsteking.
  • De pijn wordt vaak niet in de schouder gevoeld maar eerder in de bovenarm.
  • Soms is er uitstralende pijn naar de hand of de nek.

 

Behandeling

Aangezien de oorzaak meestal een ontsteking is van de slijmbeurs of de pezen van de rotatorcuff, zal de eerste behandeling erin bestaan om de ontsteking tot rust te brengen. Hiervoor schrijft men meestal rust, medicatie en kinesitherapie voor. Als dit onvoldoende helpt, kan het aangevuld worden met een inspuiting. 70 % van de patiënten genezen met deze behandeling. Als ook dit onvoldoende helpt, kan er operatief ingegrepen worden.

 

Operatie

Via een kijkoperatie wordt de ruimte waarin de pezen moeten glijden zuiver gemaakt en eventueel wat vergroot door een gedeelte van het dak van de schouder weg te schrapen.

 

Revalidatie na operatie

Postoperatief krijgen patiënten een draagdoek om de arm in te hangen. De eerste week na de operatie is het normaal om wat meer pijn te hebben, meestal kan dit onder controle gehouden worden met medicatie. Ook al duurt de operatie maar een half uur duurt, de revalidatie duurt zeker 4 tot 6 weken. De eerste dag na de operatie mag u al starten met oefenen. Dit is zeer belangrijk voor het uiteindelijke resultaat. De fysiotherapeut zal u oefeningen aanleren.

 

Wat is een schouderluxatie?

Een schouderluxatie of ontwrichting van de schouder treedt op als de kop van het schoudergewricht uit de pan wordt gerukt.Meestal gebeurt dat na een ongeval waarbij de arm in een abnormale positie wordt gedwongen, maar soms kan het ook optreden na een banale beweging. De ontwrichting gebeurt meestal naar voren: de kop gaat voor de kom zitten. Als dit éénmalig optreedt, zal het schoudergewricht met of zonder verdoving terug in de kom worden getrokken. Daarna is het dragen van een adductieverband voor enkele dagen meestal voldoende. Als de schouder echter éénmaal uit elkaar geschoven is, bestaat de kans dat zich dit herhaalt.

 

Behandeling

Nadat de schouder, al dan niet onder narcose, terug op zijn plaats is gezet, wordt er meestal een verband aangelegd voor de eerste dagen. Gedurende deze tijd kan de schouder wat rusten en is er tijd om middels een scan na te gaan hoe het schoudergewricht schade heeft opgelopen. Op deze opnames kan men meestal goed zien of de omgevende spieren gescheurd zijn of dat er in het gewricht niets losgetrokken is. Afhankelijk van de schade en of deze ontwrichting al vaker is opgetreden, kan de verdere behandeling bepaald worden. Als de luxatie voor de eerste keer optreedt en er geen belangrijke schade is opgelopen in het gewricht, zal er meestal gekozen worden voor een niet-operatieve behandeling in de vorm van initiële rust en intensieve revalidatie daarna. Deze revalidatie heeft vooral tot doel de spieren te verstevigen en een nieuwe luxatie te voorkomen.

Als er schade is in het gewricht en/of het gaat niet meer om een eerste luxatie, dan wordt gekozen voor een operatieve behandeling. Ook hierna volgt er een belangrijke revalidatie.

 

Postoperatieve behandeling fysiotherapeut

Na de operatie zult u meestal 1 à 2 nachten in het ziekenhuis verblijven. De schouder zal ingepakt worden in een verband dat de arm tegen het lichaam aangedrukt houdt. Over het algemeen zal dit verband gedurende 3 weken gedragen moeten worden. Deze tijd is nodig om alles terug aan elkaar te laten groeien. Daarna kan er gestart worden met intensief te oefenen. De eerste 3 weken wordt de revalidatie dan ook beperkt tot actieve oefeningen met de elleboog en pols.
Na 3 weken kan de actieve mobilisatie beginnen, maar zonder gewichten. Het zijwaarts opheffen van de arm en naar buiten draaien mag echter nooit geoefend worden. Het zijn juist deze bewegingen die de arm uit de kom kunnen trekken. Na verloop van tijd zult u oefeningen doen om uw schouder steeds meer te verstevigen.